Лечение
Место проведения лечения:
В зависимости от состояния пациенты с подозрением на COVID-19 изолируются или самоизолируются на дому
Подтвержденные в стационаре случае могут оставаться в том же отделении
Тяжелые пациенты должны быть немедленно переведены в ОРИТ
Общие принципы лечения
Постельный режим, достаточное по калорийности питание и адекватная гидратация, контроль электролитного баланса и гомеостаза, мониторирование витальных функций и сатурации кислорода, контроль за проходимостью респираторного тракта и по показаниям - кислородотерапия, контрольные анализы крови и мочи (СРБ, электролиты, печеночные и миокардиальные ферменты, почечные показатели, коагулограмма). Анализ газового состава крови и повторная рентгенография легких по показаниям.
Симптоматическая терапия
Пациенты с лихорадкой > 38,5, приносящей дискомфорт – физические методы охлаждения, парацетамол в возрастных дозировках. При судорогах – антиконвульсанты.
Оксигенотерапия
При признаках гипоксии – немедленно начать оксигенотерапию через назальный зонд или маску. Высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция – по показаниям.
Противовирусная терапия
Интерферон-альфа
Интерферон-альфа может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни. Китайские коллеги ранее имели опыт применения интерферона-альфа в лечении бронхиолитов, вирусных пневмоний, энтеровирусного везикулярного стоматита, ОРВИ, SARS и других вирусных инфекций (однако, доказательная база отсутствует). В РФ формы интерферона-альфа для небулайзера не зарегистрированы. Небулайзерами вообще не рекомендуется пользоваться из-за высокого риска заражения окружающих!
Лопинавир/ритонавир
Применялся у взрослых пациентов с COVID-19 (24, 25). Доказательная база эффективности и безопасности у детей отсутствует. В более ранних вариантах рекомендаций китайские педиатры писали так (25, 26): Лопинавир/ритонавир (200/50 мг) для детей с массой тела 7-15 кг - 12/3 мг/кг, с массой тела 15-40 – из расчета 10/2,5 мг/кг, с массой >40 кг - 400/100 как взрослым 2 раза в день на 1-2 недели.
В последнем конценсуссе детей убрали и оставили:
Лопинавир/ритонавир для взрослых в таблетках по 200/50 мг – 2 таблетки на прием 2 раза в день, не более 10 дней.
Применение других ЛС
Антибиотики
Следует избегать неоправданного применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Необходимо мониторирование состояния ребенка с коинфекцией, признаками присоединения бактериальной или грибковой инфекции. При подтверждении патогена назначается антибактериальная или противогрибковая терапия.
Арбидол, Осельтамивир и другие противогриппозные ЛС
Арбидол применялся у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности. Осельтамивир и другие противогриппозные средства могут применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа. У китайских детей, заболевших COVID-19 чаще всего, определялись вирусы грипп А или В (в КНР очень небольшой процент населения, в том числе детского, привито от гриппа).
Глюкокортикостероиды
Решение о старте ГКС терапии основывается на тяжести системного воспалительного ответа, степени одышки (с или без признаков респираторного дистресс-синдрома), изменениях рентгенологической картины легких. ГКС назначаются коротким курсом на 3-5 дней, дозировка по метилпреднизолону не более 1-2 мг/кг/д.
Рекомендация о ГКС появилась в связи с тем, что у многих пациентов отмечались высокие уровни провоспалительных цитокинов в крови (IL 6, TNF alfa и др.). На этом же факте была основана идея о применении у них биологических агентов, например, тоцилизумаба. Хотя оценить эффективность/безопасность такой терапии в группе из нескольких пациентов не представляется возможным. Еще одной возможной опцией может стать применение цинка пиритиона, доказанно ингибирующего активность коронавируса в исследованиях in vitro (27).
Иммуноглобулины
Могут применяться у тяжелых пациентов, эффективность не определена.
Лечение тяжелых и критических случаев
Симптоматическая терапия, активное предотвращение и лечение осложнений, вторичной инфекции, поддержка функционирования всех органов и систем.
Респираторная поддержка
Неинвазивная или инвазивная (только если жизнесберегающая) вентиляция легких, при неэффективности – ЭКМО. Появилось много работ, что летальные исходы чаще наблюдаются у тех, кого перевели на ИВЛ.
Другая терапия
В начале эпидемии появились работы о высокой эффективности гидроксихлорохина (в том числе, в сочетании с азитромицином) у пациентов с COVID-19 (29, 30), а также обзоры по возможностям его применения с учетом противовирусной активности в исследованиях in vitro и in vivo (31).
В последнем консенсусе: Хлорохина фосфат только для лиц 18-65 лет – при массе тела > 50 кг: 500 мг 2 раза в день, не более 7 дней.
При массе тела < 50 кг: 500 мг 2 раза в день 2 дня, затем 1 раз в день 5 дней.
В последнюю неделю появилось 2 исследования с взаимоисключающими результатами. В одном, опубликованном в NEJM, квази-рандомизированном исследовании с участием 63 пациентов, было показано, что пациентам, получавшим дополнительно гидроксихлорохин, требовалось усиление респираторной поддержки по сравнению с теми, кто это ЛС не получал (32).
В то же время в исследовании французских коллег, продолжающем ранее описанное наблюдение (28) в популяции из 3165 пациентов (в том числе 1061 ранее не описанных) клиническое и вирологическое излечение в течение 10 дней отмечено у 91,7% пациентов (33), еще у 4% отмечено более длительный период выделения вируса (до 15 дней), но все также закончилось выздоровлением в те же сроки госпитализации. Из оставшихся имевших слабый ответ на терапию 4,3% больных - некоторые пациенты ( около 1%) были переведены в ОРИТ, 0,5% умерли, оставшиеся 2,8% лечились более 10 дней, но тоже выздоровели. Все слабые терапевтические эффекты отмечены у более пожилых людей с изначально более тяжелым течением болезни и более низкими концентрациями гидроксихлорохина, а также у получавших гипотензивные препараты из группы бета-блокаторов или блокаторов ангиотензинпревращающего фермента. В целом летальность во всех марсельских госпиталях была ниже у тех пациентов, кто лечился в течение 3 дней комбинацией гидроксихлорохина и азитромицина по сравнению с теми, кто получал другие терапевтические режимы.
Поддержка циркуляции
Следить за объемами вводимых жидкостей, улучшение микроциркуляции, вазоактивные препараты и мониторирование гемодинамики - по необходимости.
Психотерапия
[FONT="]Психологическое консультирование необходимо для быстрейшего выздоровления. Для пациентов детского возраста более старших возрастов, особенно с проявлениями фобий, тревожности, психологических расстройств – показана активная психологическая поддержка и лечение. [/FONT]
))
